فارس:طرح تحول نظام سلامت که چندماهی است در کشور اجرا می شود. ابتدا در فاز اول،بسته خدمتی درمان را مورد توجه قرار داد و به تازگی نیز بسته خدمتی بهداشت را تعریف و اعلام کرده است.به همین دلیل برای پی بردن به جزئیات این بسته حمایتی به سراغ بهزاد دماری، مشاور معاون بهداشتی و رئیس مرکز مدیرریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهدشت رفتیم تا برنامههای فاز بهداشتی در طرح تحول نظام سلامت را اعلام کند.

 وی با بیان چالش‌ها و اعتبارات مورد نیاز برای اجرای بسته بهداشتی بر لزوم توجه بهبیماری‌های غیرواگیر، پیشگیری از ابتلای جمعیت سالم و کنترل موارد مبتلا به این دسته از بیماری‌ها تأکید می‌کند و می‌گوید: ادغام خدمات سلامت مورد نیاز مردم در شبکه بهداشتی - درمانی کشوردر سه بسته خدمت شامل بیماری‌های غیرواگیر، اختلالات روانی و مسائل اجتماعی تعریف شده که در نظام مراقبت‌های اولیه ادغاممی‌شود.

 وضعیت تغییر چهره بیماری‌ها و سیمای مرگ را در کشور چگونه ارزیابی می کنید؟

 بیماری‌هایی مانند سکته‌های قلبی، دیابت، سرطان‌ها، آسم و بیماری‌های مزمن تنفسی، بیماری‌های اسکلتی –عضلانی مانند کمردردها و آرتروز، بیماری‌های عصبی- نورولوژیک مانند پارکینسون و آلزایمر (به دلیل افزایش سن جمعیت کشور) در کشور روبه افزایش است به همین دلیل خدمات آنها در برنامه شبکه بهداشتی – درمانی کشور ادغام می شوند.

با توجه به تغییر سیمای مرگ در کشور آیا عوامل خطر نیز در کشور شناسایی شده‌اند؟

 دماری: بله، مجموعه عوامل خطر رفتاری در سطح یک شامل سیگار، قلیان، مصرف موادمخدر و الکل، کم تحرکی، تغذیه ناسالم، عدم رعایت اصول ایمنی و استرس از جمله عوامل خطری است که کنترل و پیشگیری از آنها در خط یک خدمات ادغام شده است.

 در واقع باید این را در نظر گرفت که نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی از سه سطح برخوردار است که سطح اول آن محل مراجعه مردم به خانه‌های بهداشت در روستاها و مراکز بهداشتی درمانی در شهرهاست و از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.

 آیا سطح یک خدمات در کشور شکل گرفته است.

 باید 80 درصد مردم به سطح یک خدمات یعنی همان مراکز بهداشتی- درمانی شهری و روستایی رفت و آمد داشته باشند؛چرا که سطح یک خدمات پیشگیرانه و در عین حال ارزان قیمت را ارائه می‌دهد. اما متأسفانه در کشوربه ویژه در شهرها بیش از 80 درصد رفت و آمدهای مردم در حوزه سلامت به سطوح دوم و سوم است.

 در یک کلام می‌توان گفت از آنجا که سطح یک خدمات نظام سلامت در کشور به خوبی شناسایی نشده، مشتری کمی دارد. بر همین اساس نظام سلامت و معاونت بهداشت برای ایجاد تحول کار دشواری را در شهرها پیش‌رو خواهند داشت. چرا که از یک سو ذائقه مردم به تخصص‌گرایی عادت کرده و از سوی دیگر تا زمانی که در سطح یک محصول و خدمتی قابل عرضه و در شأن مردم نداشته باشیم، نمی‌توانیم انتظار داشته باشیم که مردم به سطوح دوم و سوم مراجعه نکنند.

 برای مراجعه درست مردم به مراکز سطح یک باید چه کار کرد؟

 اگر بخواهیم سطح یک را به درستی طراحی کنیم این سطح از ارائه خدمات باید چهار ویژگی داشته باشد؛ مردم محور بوده (مردم فعالانه فراخوان شده و با مشارکت خود آنها باشد)، تداوم مراقبت داشته باشد (مقطعی نباشد، در طول زندگی فرد در آن محله همواره ادامه داشته باشد و زنجیره ارجاع به سطوح دو و سه به سطح یک وصل باشد)، خدمات جامع شامل هر چهار بعد سلامت جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی را ارایه دهد و در عین حال ورود افراد به این سطح از خدمات به صورت منظم انجام شود.

 به این معنی که افراد از سطح یک به نظام سلامت وارد شوند و در صورت نیاز به سطوح دو و سه که خدمات تخصصی تر است، ارجاع شوند. همچنین برای ترغیب مردم باید تمام خدمات مورد نیاز آنها بر اساس یک بسته خدمتی در یک مکان به آنها ارائه شود. تمام این موارد در بازتعریف شبکه بهداشتی درمانی کشور لحاظ شده است.

  در طرح تحول نظام سلامت چگونه سطح یک اجرایی می شود؟

 ما در این بخش مشارکت مردم و همکاری‌های بین بخشی را داریم که به شبکه بهداشتی درمانی در جهت کاهش عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر و در طراحی جدید مراکز بهداشتی درمانی اضافه می شوند.به این صورت کهبر اساس الگوی جدید تعریف شده در وزارت بهداشت در سطح پایه خدمات، 12 هزار و 500 نفر یا 4 هزار خانواده تحت پوشش هر مرکز بهداشتی درمانی قرار می‌گیرند، این جمعیت خدمات خودمراقبتی مرتبط به غیرواگیر را دریافت کرده و به طور فعال از طریق سفیران سلامت و روش‌های مقتضی برای شناسایی زودرس عوامل خطر و بیماری‌ها توسط مراقبان سلامت غربال و کارت سلامت برای آنها صادر می‌شود و به پزشکی عمومی (پزشک خانواده) مرکز برای شروع درمان بیماری‌های مزمن ارجاع می‌شوند.

 پزشک عمومی تحت پوشش مرکز نیز ارزیابی کامل‌تری از بیمار انجام می دهد، درمان پزشکی را آغاز و برنامه مراقبت وی را تعیین می‌کند. سپس گیرنده خدمت برای دریافت مراقبت به کارشناسان مرکز از جمله کارشناسان سلامت روان، مددکاران اجتماعی، کارشناس تغذیه، کارشناس بهداشت محیط و کار و کارشناس سلامت دهان مراجعه و طبق دستورالعمل‌های استاندارد کشوری، مراقبت می‌شوند.

 در نهایت مراجعانی که نیازمند دریافت خدمات تخصصی باشند مطابق نظامنامه به سطح دوم خدمات سلامت که شامل تمام ظرفیت‌های منطقه تحت پوشش است، ارجاع می‌شوند.

  عملکرد این مراقبان سلامت در طرح تحول نظام سلامت چگونه است؟

 دماری:به ازای هر سه تا چهار هزار نفر جمعیت (معادل هزار خانواده) یک مراقب سلامت در مراکز بهداشتی – درمانی فعال خواهد شد. تمام رشته‌های مرتبط با بهداشت که شرایط احراز این جایگاه را داشته باشند، می‌توانند در این زمینه فعال شوند. مراقبان سلامت قبل از شروع کار خود دوره‌های آموزشی مربوطه را در مرکز آموزش بهورزی طی می‌کنند. البته این مرکز اخیراً به مرکز آموزش عالی سلامت شهرستان تغییر نام داده است.

 

مراقبت فعال مادر باردار، کودک زیر شش سال، شناسایی زودرس خطرات سلامت و نیازهای مراقبتی گروه سنی شش سال به بالا و نهایتاً صدور کارت خطرات سلامت از جمله وظایف مراقبان سلامت خانوادهاست.

 سفیران سلامت در هر خانوار ایرانی چگونه انتخاب می شوند؟

 دماری: در شبکه بهداشتی- درمانی شهرها مبحث خودمراقبتی به طور ویژه مورد توجه قرارگرفته است. به این منظور ثبت نام از سفیران سلامت تعریف شده است؛ به طوری که در هر خانواده یک نفر به عنوان سفیر سلامت تعیین شده و آموزش‌های لازم را دریافت می‌کند. سفیر سلامت ترجیحاً یکی از اعضای خانواده شامل دانش‌آموز، دانشجو یا سایر اعضای خانواده که اطلاعات و علاقه‌مندی بیشتری در زمینه سلامت داشته باشند، خواهد بود.

 بسته دوم بهداشتی و اختلالات روانی در طرح تحول نظام سلامت چگونه اجرا می‌شود؟

 دماری: مشاوره به افراد افسرده و مضطرب، مشاوره کوتاه برای معتادان، مشاوره‌ها و آموزش‌های تغییر رفتار برای افراد چاق، سیگاری و افراد دارای رفتارهای پرخطر، برگزاری کارگاه‌های آموزشی، برگزاری کارگاه‌های آموزش مهارت‌های زندگی و فرزندپروری، پیگیری افرادی که خودکشی ناموفق داشته‌اند و همچنین ارائه مشاوره به افرادی که دچار آسیب‌های اجتماعی هستند از جمله خدماتی است که در قالب این بسته ارائه می‌شود.

 

حتی تحرک و رژیم غذایی از دیگر بسته‌های خدمتی مراکز بهداشتی درمانی درشهرها است. زمانی که پزشک فرد را به کارشناس غذایی ارجاع می‌دهد دو نسخه برای وی تجویز می‌شود؛ رژیم غذایی و تحرک فیزیکی تا به این ترتیب عوامل خطر مرتبط با رژیم غذایی نادرست و همچنین کم تحرکی وی اصلاح شود.

 به نظر می‌رسد بسته سلامت اجتماعی نیز مشابه سلامت روان است؟

 خدمات سلامت اجتماعی توسط کارشناس سلامت اجتماعی ارائه می شود. این کارشناسان نقش دروازه‌بان را برای حوزه سلامت اجتماعی بازی می‌کنند. سازمان‌ها و ارگان‌های متعددی در زمینه سلامت اجتماعی در کشور فعال هستند، از جمله وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی، سازمان بهزیستی، کمیته امداد امام خمینی (ره )، شهرداری‌ها و شوراهای اسلامی شهر و روستا، سازمان‌های مردم نهاد و خیریه‌ها، مساجد و ... در این میان مراکز بهداشتی درمانی به دلیل ارتباط اولیه و سلامت محور با مردم نقش میانجی برای هدایت افراد نیازمند جهت دریافت خدمات اجتماعی از این سازمان‌ها را بر عهده خواهد داشت .

 بسته خدمات سلامت اجتماعی برای کمک به کاهش عوامل خطر و بیماری‌های غیرواگیر ضروری است چرا که کشورهای در حال توسعه همزمان سه نوع اپیدمی را در خود جای داده‌اند؛ بیماری‌های غیرواگیر، آسیب‌های اجتماعی و بیماری‌های واگیر نوپدید و بازپدید.

 با توجه به تئوری هم‌افزایی مشکلات و مداخلات لازم است مراقبت در هر سه اپیدمی همزمان و در کنار یکدیگر مدنظر قرار گیرند در غیر این صورت هیچ‌ یک از آنها به طور رضایتبخش رفع نخواهد شد.

 به عنوان مثال برای فردی که دچار خشونت خانگی شده، قبل از توصیه‌های بهداشتی برای داشتن تحرک فیزیکی، رعایت رژیم غذایی و نکشیدن سیگار لازم است حمایت‌های روانی و اجتماعی ارائه شود.

در موردکارت خطرات سلامت ایرانیان بیشتر بگویید؟

 بیماریهای اولویت‌دار در سطح یک ادغام شده‌اند که شامل دیابت، اختلالات چربی خون، فشارخون بالا، پوکی استخوان، کمردرد، آسم، بیماری‌های مزمن تنفسی، چاقی و اضافه وزن، اضطراب و افسردگی و همچنین پوسیدگی ‌دندان است.

 عمده بیماری‌های غیرواگیر بر اساس عواملی خطری همچون رژیم غذایی نامناسب، استعمال دخانیات، مصرف مواد مخدر و الکل، کم تحرکی و رعایت نکردن ایمنی ایجاد می‌شوند.

 تمام این عوامل خطر پس از ارزیابی مراقبان سلامت در کارت خطرات سلامت ایرانیان درج می‌شود. سه رنگ قرمز، زرد و سبز نیز در این کارت در نظر گرفته شده که هر رنگ حاکی از آن است که میزان عامل خطر مربوطه در فرد مورد نظر چقدر است.

  با توجه به شیوع بالای سرطان به عنوان یکی از بیماریهای غیرواگیر در کشور چه برنامه‌ای دنبال می شود؟

 اقدامات سطح یک خدمات برای پیشگیری از بروز سرطان و شناسایی زودرس این بیماری‌ در نظر گرفته شده کهبه این منظور آموزش خودمراقبتی برای پیشگیری از سرطان به وسیله سفیران سلامت، شناسایی و مداخله در عوامل خطر رفتار سرطان شامل چاقی و اضافه وزن، تغذیه ناسالم، مصرف الکل و موادمخدر و همچنین کم تحرکی، سوال از علائم هشدار دهنده سرطان به صورت غیرمستقیم، شناسایی گروه‌های پرخطر در سرطان‌های شایع نظیر کولون، دهانه رحم و پستان و اجرای پروتکل شناسایی زودرس، آموزش‌های اختصاصی برای مشاغل خاص، خدمات اختصاصی جهت کاهش آلاینده‌های محیطی سرطان، واکسیناسیون هپاتیتB (که در جلوگیری از سرطان کبد تاثیر دارد) و حمایت‌های اجتماعی از افراد مبتلا به سرطان و خانواده‌های آنها به نظام شبکه بهداشتی درمانی کشور وارد شده است.

 پیش بینی می‌شود با کاهش عوامل خطر عمده بیماری سرطان در 5 سال آینده شاهد کاهش روند بروز یا کاهش شیب افزایشی سرطان در دهه پیش رو باشیم .

 چه میزان اعتبار برای تجهیز مراکز بهداشتی در طرح تحول سلامت نیاز است؟

 برای 55 میلیون جمعیت شهری به حدود 4 هزار مرکز بهداشتی –درمانی نیاز است. همچنین راه‌اندازی این مراکز حدود 2 هزار میلیارد تومان اعتبار یعنی معادل هزینه درمان یک سال بیماران سرطانی کشور، نیاز دارد. البته در این مراکز نه تنها پیشگیری از سرطان بلکه 10 بیماری هزینه‌بر دیگر نیز مورد پیشگیری و مراقبت قرار می گیرد.

 زمان اجرای این بسته‌های سلامت چه موقع است؟

 دماری: بسته‌های مذکور در مرکز بهداشتی - درمانی محمدیه در قزوین به طور آزمایشی به منظور شناسایی نقاط قوت و ضعف بسته‌های خدمتی اجرا می شود و سپس برنامه به کل کشور تعمیم داده می‌شود.

 چه بازه زمانی را برای اجرای کامل این برنامه در سراسر کشور پیش بینی می‌کنید؟

 طرح تحول یک کار تیمی است و هیچ تحولی بدون کار گروهی منسجم و رهبری موثر به نتیجه نمی‌رسد. پیش بینی بنده این است که اگر کار تیمی همکاران ما به مدیریت وزیر و معاونبهداشت و همچنین واحدهای تابعه حوزه بهداشت شامل مرکز مدیریت شبکه، دفتر سلامت روان، بهبود تغذیه، آموزش سلامت، واحد سلامت در بلایا، دفتر سلامت محیط و کار، مرکز سلامت خانواده و سایر دفاتر و معاونت‌ها همانند مرحله طراحی و آزمایش در مرحله استقرار هم ادامه یابد، تا سه سال آینده تمام نیروها جذب شده، آموزش‌های آنها انجام و کار در سراسر کشور به خصوص شهرها کامل می‌شود.

 از چالش‌های احتمالی اجرای طرح تحول بهداشت بگویید؟

 جذب نیروی انسانی از جمله چالش‌های این طرح است چون سطح یک خدمات عمدتاًحاکمیتی است و عموماً باید نیروی انسانی با کیفیت و دارای امنیت شغلی برای مدت طولانی به کار گرفته شود.

 تأمین منابع مالی پایدار از دیگر چالش‌های مهم این طرح است. اعتقاد راسخ تمام مسئولان، قانونگذاران، مجریان و تأمین کنندگان منابع به ضرورت «پیشگیری و مراقبت از بیماری‌های مزمن در سطح یک خدمات» لازم است. همکاری‌های بین بخشی نیز در این زمینه نقش بسیار پررنگی دارد، به طوری که تغییر رفتار مردم نیازمند ایجاد محیط‌های مشوق است.

 تدوین و تصویب آیین‌نامه تحرک بانوان، اقدامات شورای محلات برای تحرک فیزیکی، اجرای قانون جامع کنترل و مبارزه با دخانیات در اماکن عمومی و افزایش مالیات بر دخانیات و ... از جمله مواردی است که بی‌تردید نقش همکاری‌های بین بخشی در جهت تحقق آنها انکارناپذیر است.

 دراین زمینه نیز مرکز مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت در حال تدوین آیین نامه یکپارچه کاهش عوامل خطر منطبق با ماده 37 قانون برنامه پنجم است و در آن تمام اقدامات بین بخشی و مبتنی بر شواهد برای بهبود رژیم غذایی، افزایش تحرک فیزیکی، کاهش مصرف سیگار و قلیان و ... آمده است. دستگاه‌ها نیز بر مبنای اقدامات و خلاقیت‌های خود رتبه بندی و تشویق می‌شوند.